Différencier le piégeage du nerf médian proximal du syndrome du canal carpien

Par : Journée de la Bretagne

Piégeage du nerf médian proximal, syndrome pronateur ou syndrome de Lacertus ? 

Le syndrome pronateur est un terme utilisé pour décrire le syndrome proximal. nerf médian piégeage (PMNE) dans l’avant-bras. Syndrome pronateur et syndrome de Lacertus sont parfois utilisés de manière interchangeable pour décrire le piégeage du nerf médian proximal distal au ligament de Struthers et à proximité de l'arc fléchisseur superficiel du côté médial de l'avant-bras (syndrome de lacertus vs syndrome pronateur). Bien qu'il existe une certaine distinction entre l'emplacement exact de la compression ; les tests, les symptômes et les interventions restent similaires. La majorité des PMNE surviennent au niveau de la fibrose du lacertus située superficiellement au niveau du muscle pronateur sur la face médiale de l'avant-bras proximal. Le niveau de compression, les tests de provocation, la symptomatologie et les interventions du PMNE diffèrent du syndrome du canal carpien (CTS) et sont discutés ci-dessous.

Une énigme diagnostique

Ce syndrome illusoire est difficile à diagnostiquer et nécessite des mesures objectives vues à travers le prisme d’une pratique fondée sur des données probantes. Les procédures de diagnostic actuelles du PMNE reposent principalement sur des résultats cliniques subjectifs tels que l'auto-évaluation du patient et les tests de provocation. Contrairement au CTS, une compression au niveau du PMNE ne provoquera probablement pas les dommages axonaux observés avec le NCV ou l'EMG. Ces mesures objectives reviennent généralement négatives pour la compression du nerf médian et ont une spécificité comprise entre 30% et 70%. Les résultats de l’IRM seront également probablement négatifs pour le PMNE. Une étude prospective portant sur 44 participants atteints de PMNE a utilisé (1) une faiblesse des muscles innervés médians distaux du lacertus fibrosus, (2) une douleur à la palpation sur le nerf médian au niveau du lacertus fibrosus, et (3) un effondrement positif des rayures provocateur test, comme critère de diagnostic. 

Signes et symptômes

Les signes et symptômes du PMNE, quel que soit leur niveau, diffèrent de ceux du CTS et comprendront probablement :

• Perte de pincement latéral et de force de pincement de la pointe
• Perte de motricité fine
• Faiblesse du FPL, du chiffre 3 FDP et du FCR détectée grâce aux tests musculaires manuels
• Douleur à la palpation du nerf médian au niveau de la fibrose du lacertus (également appelée aponévrose bicipitale).
• Test d'effondrement des rayures positif au niveau de la fibrose du lacertus
• Douleur qui n’augmente probablement pas la nuit (un symptôme caractéristique du SCC)

Comment terminer le test d'effondrement des rayures pour PMNE

1. Faire asseoir le patient sur une chaise, les pieds au sol, les poignets au point mort et les coudes à 90 degrés de flexion.
2. Le patient doit résister à la rotation interne avec une force externe administrée bilatéralement
3. Grattez l'avant-bras antérieur non impliqué au niveau de la fibrose du lacertus et fournissez une force externe au patient pour qu'il résiste bilatéralement.
4. Grattez l'avant-bras antérieur impliqué au niveau de la fibrose du lacertus et fournissez une force externe au patient pour qu'il résiste bilatéralement.

• Un test positif entraînera un « effondrement » du patient en rotation interne sous l’effet d’une force externe.

Traitements courants du PMNE (traitement du syndrome de Lacertus)

1. Traitement non invasif – Repos, attelle et AINS pendant 3 mois
2. Traitement par injection – Ultrason injection périneurale guidée du nerf médian au niveau de la fibrose du lacertus
3. Traitement chirurgical - Décompression chirurgicale du nerf médian avec libération de la fibrose de Lacertus

Les références:

Delzell, Patricia B et Patel, Mital. (2019). Injection périneurale guidée par échographie pour le syndrome pronateur causé par le piégeage du nerf médian. Journal of Ultrasound in Medicine, 39(5), 1023-1029.

Hagert E. (2013). Diagnostic clinique et traitement chirurgical de grande éveil du piégeage du nerf médian proximal au niveau coude: une étude prospective. Hand (New York, NY), 8(1), 41-46. https://doi.org/10.1007/s11552-012-9483-4

Lalonde, D. (2015). Syndrome de Lacertus : syndrome de piégeage du nerf médian souvent manqué et mal diagnostiqué. Actes BMC, 9 (S3), A74.